علوم پزشکی

عنوان: آسیب شناسی چالش های اخلاقی در کارآموزی از دیدگاه دانشجویان علوم پزشکی: یک مطالعه کیفی

مقدمه

اسانس رشته های علوم پزشکی  براساس کار عملی و بالینی استواراست و بخش های عملی و بالینی فرصتی جهت تمرین دانشجویان در محیط واقعی ایجاد می کنند. بنابراین آموزش بالین و عملی یک قسمت مهم از برنامه درسی آنها محسوب می شود. مروری بر مطالعات نیز به طور واضح این مهم که دوره کارآموزی در یادگیری نقش اساسی دارد را  مشخص کرده است (Amanda Henderson--Abedini--J. Sinclair). دانشجویان پرستاری در طی دوره کارآموزی با چالش های زیادی نظیراسترس مربوط به محیط بالینی، روابط متقابل پرسنل با دانشجویان، کیفیت ارائه خدمات مراقبتی و غیره مواجه هستند (Insaf A. Shaban-).

اما برخی از چالش مربوط به مسائل اخلاقی می باشد، بسیاری از مسائل اخلاقی که دانشجویان پرستاری در محیط بالینی با آن مواجه هستند شامل مسائل اخلاقی در خصوص بیماران ، دانشجویان و دیگر کارآموزان می باشد ولی شایعترین مشکل در رابطه با ارتباط مربیان با دانشجویان بیان شده بود (Mari Tsuruwaka). آموزش پزشکی نیز در دهه گذشته تغییرات چشمگیری داشته است و مشخص شده است که با دوره های آموزشی موجود، خصوصیات شخصیتی مورد انتظار در دانشجویان ایجاد نمی شود و این خصوصیات شامل مهارتهای ارتباطی خوب، شایستگی در عمل به وظایف حرفه ای، نگرشهای مناسب و اخلاقی و توانایی برای توسعه شخصی می باشد (S C Rennie, J R Rudland). تجربیات اخلاقی و حرفه ای دانشجویان در طول مراحل بالینی دارای تاثیر مهمی بر نگرش و رفتار آینده دانشجویان است (Nancy Sturman). از طرف دیگر اکثر حرفه های گروه علوم پزشکی با توجه به دارا بودن کدهای اخلاق در حرفه خود ملزم به استانداردسازی اخلاقی خود براساس استانداردها می باشند و دوره کارآموزی دانشجویان بهترین زمان برای تمرین موارد مذکور می باشد.

در مطالعه صادقی و اشک تراب (1390) که با رویکرد کیفی و براساس مشاهدات دانشجویان پرستاری از مصاحبه ها استخراج گردید، مشخص شد مواردی نظیر بدرفتاری جسمی با بیماران، ارتباط نامناسب بین پزشکان، پرستاران و بیماران، بی توجهی به بیمار و عدم ارائه اطلاعات کافی و درست به بیماران از چالش های عمده دانشجویان در حین کار در بالین می باشد (RoghaiyehSadeghi). در مطالعه Nancy Sturman (2014) بر روی دانشجویان پزشکی دانشگاه Queensland، ازتجزیه و تحلیل تجربیات دانشجویان از موضوعات اخلاقی مواردی نظیر: عدم اطمینان در مورد نقشهای حرفه ای؛ احساس وجود مرزهای نامعلوم، احساسات و نگرانیهای شخصی مربوط به سلامتی) استخراج گردید. در مطالعه  NazilaNikravanFard(2010) مسائل حرفه ای، مسائل مربوط به محرمانه بودن، رابطه پزشک با بیمار، رابطه پزشک با همکار و رضایت آگاهانه که در لاگ بوک های دانشجویان پزشکی دانشگاه تهران ثبت شده بود استخراج گردید. تمامی موارد بیان شده جز کدهای اخلاقی می باشند که تحت عنوان چهار اصل اخلاق زیستی در متون مختلف بحث شده اند.Mei-Yu Yeh  و همکاران در سال 2010 در مصاحبه با دانشجویان پرستاری به موضوعات نظیر ناتوانی در کمک به بعضی بیماران، عدم شجاعت و صداقت اخلاقی و کمک به همدیگر در هنگام ایجاد مسئله اخلاقی دست یافتند.

براساس تجربیات نویسندگان دانشجویان با شروع دوران بالینی با مسائل اخلاقی نظیر نحوه اعلام اخبار بد، برخورد با بیماران و همراهان بیمار، تصمیم گیری های اخلاقی، شکاف بین تئوری و عملی، بی اخلاقی حرفه ای، نحوه گزارش دهی موارد غیر اخلاقی و نظایر آن  مواجه خواهند شد. صرفنظر از نوع مشکل یا معضل اخلاقی، هرگونه کاهش در استانداردهای اخلاقی دانشجویان پزشکی در طول دوره بالینی جای نگرانی در آموزش پزشکی دارد. بنابراین مهم است مدرسان براساس درک تجربه دانشجویان از مسائل اخلاقی و حرفه ای در بالین عمل نمایند.(Nancy Sturman).

ارائه مراقبت اخلاقي يکي از اهداف اساسي سيستمهاي ارائه خدمات سلامت در دنياست.  براي دستيابي به اين هدف، تربيت و آموزش نيروي انساني، متناسب با اولويتهاي اخلاقي و بر حسب شرايط فرهنگي در هر جامعه اجتناب ناپذير است (Leila Afshar). چالش های دوره کارآموزی به طور گسترده ای در متون مورد بحث قرار گرفته اند اما به عنوان مسائل اخلاقی بطور جداگانه مورد بررسی قرار نگرفته است.از آنجایی که اخلاق در امر سلامت  عامل مهمی است، بنابراین مهم است براساس شواهد به منظور بهبود کیفیت چالشهای اخلاقی درکارآموزی در دانشجویان علوم پزشکی مورد بررسی قرار گیرد. از اینرو این مطالعه با این هدف و رویکرد کیفی طراحی گردید.

روش کار

پژوهش حاضر یک مطالعه کیفی با رویکرد تحلیل محتوا  می باشد. تحليل محتواي كيفي يك روش تحقيق است كه براي كشف درك افراد از پديده هاي روزمره زندگي و تفسير محتواي داده هاي ذهني به كار مي رود. در اين روش بر اساس توصيفات مشاركت كنندگان در مطالعه، مفاهيم آشكار و پنهان مشخص مي شود و مي توان اين مفاهيم را كدبند ي، خلاصه سازي و طبقه بندي نموده و مضامین را استخراج كرد. مفروضات اساسی حاکم بر این پژوهش، منطبق بر پارادایم طبیعت گرایی می باشد.

محیط پژوهش در این مطالعه، محل حضور دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی هر مزگان شامل دانشکده ها، بیمارستان ها و خوابگاهها بود. کلیه دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، به عنوان مشارکت­کنندگان در پژوهش در نظر گرفته شدند و به صورت متنوع از افراد مذکر و مونث در رشته های مختلف و دانشکده های مختلف انتخاب گردیدند. نمونه گیری به صورت هدفمند انجام شد و دانشجویانی که تمایل به شرکت در مطالعه داشتند مورد مصاحبه قرار گرفتند.

به منظور جمع آوري داده ها پس از اخذ مجوزهای رسمی مورد نیاز، از مصاحبه عميق، چهره به چهره و نيمه ساختار یافته فردی استفاده شد. برای انجام مصاحبه­ها، ابتدا فهرستی از رشته های مختلف و دانشکده های دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان تهیه گردید. به منظور هدایت مصاحبه، از راهنمای مصاحبه استفاده شد. راهنمای مصاحبه، مجموعه ای تدوین شده از چند سؤال باز پاسخ بود که براساس اهداف پژوهش و نظرات تیم پژوهشی تدوین شده و با هر مصاحبه در صورت نیاز مورد بازنگری قرار گرفت. جمع آوری و تحلیل هم زمان مصاحبه ها به بازنگری و اصلاح راهنمای مصاحبه کمک نمود. البته طی مصاحبه مواردی نیز پیش آمد که برحسب اقتضای روند گفتگو سؤالاتی خارج از راهنمای مصاحبه مطرح شد. اما وجود راهنما باعث شد که پژوهشگر بتواند کنترل بیشتری بر محتوای مصاحبه و طول مدت آن داشته باشد. هر مصاحبه حدودا 60 تا 100 دقیقه طول کشید. انجام مصاحبه با افراد تا اشباع مفاهیم ادامه یافت. از مشاركت كنندگان خواسته می شد تا زمان و مكان مصاحبه را به دلخواه خود تعيين كنند. قبل از شروع هر مصاحبه راجع به اهداف پژوهش، علت ضبط مصاحبه، مشارکت داوطلبانه، محرمانه ماندن اطلاعات و هویت مصاحبه شوندگان، توضیح داده شده و از شرکت کنندگان اجازه ضبط صدا اخذ گردید و رضایت کتبی جهت شرکت در مطالعه گرفته شد. در ابتدای هر مصاحبه، از مشارکت کننده خواسته می شد تا مختصری خود را معرفی نماید و درباره سن مشارکت کننده، رشته تحصیلی، و دانشکده محل اشتغال پرسش هایی مطرح می گردید. سپس سوالات مربوط به پدیده مورد نظر پرسیده شده و کنکاش در مورد تجربیات مشارکت کنندگان از چالش های اخلاقی ادامه می یافت. بحث با حفظ زمان تا آنجا پیش می رفت که مصاحبه گر اطمینان پیدا می کرد مفاهیم ارائه شده را به خوبی دریافت کرده است.

 فرم مصاحبه شامل دو دسته سؤالات بود. يك دسته كه سؤالات اساسي مصاحبه را تشكيل مي دادند و دسته دوم كه سؤالات پيگيري محسوب می شدند. سوالات بر اساس هدف پژوهش و دانش نظری موجود طراحی گردید و در صورت نیاز در حین انجام مصاحبه ها قابل تغییر و اصلاح بود. سؤالات اساسی شامل: چه تجربیاتی در زمینه چالش های اخلاقی در کارآموزی دارید؟ در زمینه مواجهه با چالش های اخلاقی در کارآموزی ها چه خاطراتی به ذهنتان می رسد؟

پژوهشگر تلاش می نمود تا پاسخ مشاركت كنندگان به هر كدام از سؤالات مذکور را با استفاده از سؤالات و جملات پيگيری كننده نظير «مي توانيد بيشتر توضيح دهيد؟» یا «وقتی که می گویید ....... منظور شما چيست؟» دقیقاً آشکار نماید. سؤال هاي پيگيري كننده بر اساس اطلاعاتي كه مشاركت كننده ارائه مي نمود، جهت روشن تر شدن مفهوم مورد مطالعه مطرح می شدند.

مصاحبه ها تا دستيابى به داده هاى عميق و کافی ادامه يافته و با کسب اجازه از مشاركت كنندگان، با کمک دستگاه ضبط صدا، ضبط شده و بلافاصله بعد از اتمام مصاحبه، در همان روز پس از گوش دادن چندين باره، در اسرع وقت متن مصاحبه ها کلمه به کلمه روی کاغذ نوشته و نسخه برداری شد تا بازخورد لازم برای مصاحبه های بعدی و یا کفایت داده ها را فراهم نماید. مصاحبه های نوشته شده مجدداً با اطلاعات ضبط شده مطابقت داده شد. کلمات کلیدی یا کدهای مورد نظر از متن ها استخراج شده و سپس مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

اطلاعات دموگرافيك شركت‌كنندگان، با استفاده از روشهای آمار توصيفي، تحليل گردید. تجزيهوتحليلدادههای کیفیهمزمانبا جمعآوريداده ها با روش تحلیل محتوای کیفی با رویکرد استقرایی مطابق روش الو و کینگاز (2008) انجام شد (29 و 31). سازماندهی داده های کیفی در تحلیل محتوای استقرایی شامل کدگذاری باز، ایجاد طبقات و انتزاعی سازی است (30). 

  در تحلیل محتوای کیفی، انتخاب واحد تحلیل جهت کاهش اطلاعات بسیار مهم است. پس از انتخاب واحدهای تحلیل، تحلیل داده ها با خواندن مکرر متن برای غوطه ور شدن در آنها و یافتن یک حس کلی آغاز شد. در مرحله کدهای باز، ایده های ابتدایی از داده های متنی استخراج و فهرست گردید. پس از چندین بار خواندن لغت به لغت و خط به خط هر متن و مکث کافی روی داده های ناشی از مصاحبه، تمامی کدهایی که می توانست با هدف تحقیق در ارتباط باشد در حاشیه متن یادداشت گردیده و پس از یادداشت نویسی ابتدایی، مجدداً به مصاحبه های ضبط شده گوش داده می شد و نکاتی که احیانآ فراموش شده، یادداشت می گردید. لذا،پژوهشگر مصاحبههارادرچندنوبتگوشكردهومتنتايپشدهآنها رابارهامرورنمود. برای کدگذاری اولیه، از کلمات خود مشارکت کنندگان و کدهای دلالت کننده (برداشتهای پژوهشگران از گفته ها) استفاده شد. این فرایند به طور پیوسته از استخراج کدها تا قرارگیری آنها در طبقات مربوطه تداوم یافت (29). واحدهای معنی از واحدهای تحلیل استخراج شده و سپس با حذف زوائد، واحدهای معنی فشرده شده و در قالب کدها قرار می گرفتند.  تجزیه و تحلیل داده ها، هم زمان و به طور مستمر با جمع آوری اطلاعات انجام گردید.

پس از کدگذاری طی چندین بار بازخوانی، کدهای مشابه در هم ادغام و در یک طبقه قرار گرفتند. مجموعه کدهای استخراج شده با مراعات تناسب کدهای اولیه و بر اساس تفاوتها و یا شباهت هایشان، طبقه بندی شده و بعد از تبیین برچسب، کدها به شکل زیرطبقات دسته بندی شدند. طبقات نامگذاری شده و زیرطبقات به شکل طبقات اصلی گروه بندی شدند و سپس مضامین مشخص گردیدند. با انتزاع مفاهیم و به منظور توصیف پدیده مورد مطالعه تعریفی جامع از «تجربه چالش های اخلاق آموزشی از دیدگاه دانشجویان» ارائه گردید و در پایان به ازای هر مفهوم، شواهدی از متن داده ها نقل قول شد.

جهت تاييد روايي و دقت  تحقيق در مطالعه حاضر، چهار ملاک ارایه شده توسط لینکن و گوبا، شامل معتبربودن، اطمينان پذيري و قابليت تأييد و قابلیت انتقال داده ها  مورد بررسي قرار گرفت. افزایش تعداد مصاحبه ها اولین گامی بود که پژوهشگر برای افزایش صحت داده ها به کار برد. محقّق کوشید تا ارتباط خود را با شرکت کنندگان بیشتر کند. بعد از پیاده کردن مصاحبه ها، يافته هاى مطالعه به مشاركت كنندگان ارائه شده و آن ها نظرات خود را در مورد هماهنگى يافته ها با تجربيات خود به محقق ابراز می نمودند و صحت و سقم آنها را ارزیابی می کردند.

براي تضمين اطمینان پذیری، علاوه بر محققین، از عده ای از همکاران متخصص تحقیقات کیفی نیز خواسته شد تا متون را مورد بررسی قرار دهند تا صحت فرایند تجزیه و تحلیل ارزیابی شود. فعاليت هاي ديگري كه در طول انجام اين پژوهش به موثّق بودن آن كمك می نمود عبارت بودند از: هدايت پژوهش بر اساس طرح تحقيق، ضبط گفته هاي مشاركت كنندگان و مكتوب كردن آنها.

پژوهشگر با حفظ مستندات در تمام مراحل پژوهش قابليت تأييد پژوهش را تضمين می نمود. علاقمندى پژوهشگر به پديده تحت مطالعه، درگیری مداوم با داده ها، بازنگری ناظرین و متخصصان تحقیقات کیفی، جستجو برای شواهد و مقالات مغایر و همچنين، تلاش براى كسب نظرات ديگران در اين زمينه از ديگر عوامل تضمين كننده قابليت تأييد بود. علاوه بر اين، پژوهش حاضر به صورت تيمي و با راهنمايي و نظارت صاحب نظران انجام گردید كه هم اطمينان پذيري داده ها و هم قابليت تأييد را امكان پذير نمايد. در اين پژوهش، برای افزایش قابلیت انتقال داده ها در زمان نمونه گیری، از نمونه گیری هدفمند استفاده شده و مصاحبه با مشارکت کنندگان متفاوت با حداکثر تنوع انجام شده و نقل قول های مستقیم و مثال ها ارائه گردید.

به منظور رعایت ملاحظات اخلاقی، جهت حضور در محيط پژوهش و جمع‌آوري داده‌ها، مجوز های لازم اخذ شده و معرفی نامه ارائه گردید. در تمام مراحل نسبت به حقوق مشارکت کنندگان احترام قائل بوده و حقّ انتخاب ايشان جهت شركت در پژوهش رعايت شد. قبل از جمع آوری داده ها، اهداف مطالعه، نحوة همكاري و روشهاي جمع‌آوري و ضبط داده‌ها، بيان شده و پس از تأكيد بر حفظ محرمانگي كلية اطلاعات به دست آمده، رضايت كتبي از مشاركت‌كنندگان اخذ گردید. به مشاركت كنندگان یادآوری شد كه در هر مرحله اي از پژوهش مي توانند انصراف خود را از شركت در پژوهش اعلام نمايند و در این حالت کلیه نوارها پاک شده و یا به ایشان تحویل داده می شود. مشخصات مشارکت کنندگان در طول پژوهش و بعد از آن به صورت محرمانه حفظ شده و نام مصاحبه شوندگان در روی نوارها و متون پیاده شده درج نشده و از کدها و ارقام استفاده گردید. در تمام مراحل تحقیق، نهایت امانت داری و صداقت در استفاده از منابع و متون رعایت شد. این پژوهش حاصل طرح تحقیقاتی است که با حمایت مالی دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان انجام گردیده و با کد اخلاقی ؟؟؟ در تاریخ ؟؟؟ تصویب گردیده است.

یافته ها

در این مطالعه کیفی پس از انجام مصاحبه با 40 نفر از دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان اطلاعات به اشباع رسید. این دانشجویان در دانشکده های پزشکی، پرستاری و مامایی، پیراپزشکی، بهداشت، دندانپزشکی و داروسازی مشغول به تحصیل بودند. 45% آنها مذکر و 55% مونث بودند. میانگین سنی مردان و زنان به ترتیب 1±22 و 04/1±22سال بود. در جدول شماره 1 ویژگیهای دموگرافیک مشارکت کنندگان در پژوهش به تفکیک جنسیت ذکر گردیده است. پس از تحلیل متن مصاحبه ها در نهایت سه مضمون و 10 طبقه حاصل گردید. مضامین حاصله تحت عناوین تغییر ارزش های فردی، چالش های اخلاق اجتماعی و تناقضات علمی به عنوان چالش های اخلاقی در کارآموزی از دیدگاه دانشجویان نامگذاری گردیدند (جدول شماره 2). چالش های اخلاقی در کارآموزی از دیدگاه دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان با استفاده از مضامین و طبقات استخراج شده به این شکل تعریف گردید: «دانشجویان علوم پزشکی در طول کارآموزی هایی که در بیمارستان ها می گذرانند با چالش های اخلاقی مواجه می شوند. از جمله این چالش ها مشاهده رفتارهای غیراخلاقی نظیر توهین، بی احترامی و خودبرتربینی و به طور کلی تغییر ارزش های فردی است. مسائل اخلاق اجتماعی نیز نظیر تعاملات نادرست، کم توجهی، تبعیض و بی اخلاقی حرفه ای برای آنان چالش برانگیز می باشد. همچنین برخورد با تناقضات علمی از جمله فاصله دانش آموزش داده شده با دانش روز، عدم پوشش محتوای درسی و کمبود منابع بر این چالش ها افزوده می شود.»

جدول شماره 1. ویژگیهای دموگرافیک مشارکت کنندگان در پژوهش به تفکیک جنسیت

ویژگیهای دموگرافیک مشارکت کنندگان در پژوهش

جدول شماره 2. مضامین حاصله در خصوص چالش های اخلاقی در کارآموزی از دیدگاه دانشجویان

1-                 تغییر ارزش های فردی

دانشجویان علوم پزشکی بخش زیادی از واحدهای درسی خود را به صورت کارآموزی در محیط های بالینی می گذرانند. لازم است در کارآموزی ها نیز همانند محیط های دانشگاهی، اصول اخلاقی و ارتباطات انسانی در نظر گرفته شده و ارزش ها و باورهای افراد مورد احترام قرار گیرند. هرگونه عمل غیر اخلاقی نظیر توهین، بی احترامی و خودبرتربینی بر تربیت دانشجویان و یادگیری حرفه ای آنها اثرات سوء بر جای خواهد گذاشت.

1-1.           توهین

دانشجویان در محیط های کارآموزی شاهد عینی رفتار اساتید و پرسنل با مددجویان هستند و مشاهده هر گونه رفتار غیر اخلاقی به عنوان یک چالش برای آنها محسوب می گردد که با آموخته ها در منابع معتبر علمی و مذهبی تناقض دارد.

«بعضی از پرسنل واقعا همراه بیمار رو درک نمی کنند. اینقدر بد برخورد می کنند که به همراه بیمار توهین میشه. حتی اگه از خانواده فقیری باشه یا بی سواد باشه، بالاخره همراه مریضه. عزیزش بدحاله، نباید بهش توهین کنند.» (دانشجوی علوم آزمایشگاهی، خانم، ترم 5)

1-2.           بی احترامی

رعایت احترام دوجانبه بین دانشجویان و پرسنل در کارآموزی ها می تواند سبب ایجاد جو دوستانه و یادگیری بهتر و موثرتر برای دانشجویان شود. در ضمن دانشجویان نحوه برخورد صحیح با دیگران را می آموزند و احساس همدلی برای آنها ایجاد می شود.

«... انگار ما آدم نیستیم. بعضی مسئول ها تو بیمارستان اینقدر خشن برخورد می کنند که آبروی ما رو می برند. اصلا به ما فرصت نمی دهند حرف بزنیم. احترام ما رو نگه نمی دارند.» (دانشجوی مامایی، خانم، ترم 5)

1-3.           خود برتر بینی

برخورد محترمانه و مناسب با پرسنل دارای مقام و مرتبه پایین تر توسط پرسنل رده بالاتر و اساتید می تواند در آموزش اخلاق حرفه ای به دانشجویان بسیار تاثیر گذار باشد. هر گونه بی احترامی به زیردستان، اثرات آموزشی سوئی به دنبال خواهد داشت.

«بعضی از سرپرستارها با زیردستاشون خیلی بد برخورد می کنند. حتی با پرستارها و خدمه بخش هم یک جوری بهشون دستور می دهند که انگار نوکرشون هستند. گاهی حتی توهین می کنند. خیلی ناراحت کننده است. بیچاره ها خیلی هاشون خجالت می کشن که جلوی جمع، کوچیکشون کردند.» (دانشجوی پرستاری، آقا، ترم 7)

2-     چالش های اخلاق اجتماعی

در محیط کارآموزی با توجه به رفت و آمد افراد مختلف و اشتغال به کار حرفه های مختلف علوم پزشکی، تعاملات اجتماعی زیادی شکل می گیرد که به دلایل مختلف در برخی از این تعاملات موارد غیر اخلاقی نیز مشاهده می شود. مسائلی نظیر تعاملات نادرست، کم توجهی، تبعیض و بی اخلاقی حرفه ای از جمله مواردی است که دانشجویان در محیط های کارآموزی با آن برخورد داشته اند.

2-1.           تعاملات نادرست

برخورد مناسب پرسنل با دانشجویان، یکی از خواسته ها و حقوق دانشجویانی است که در محیط های بالینی کارآموزی می گذرانند. آنها به عنوان افرادی که طالب علم و یادگیری هستند، به امید کسب تجربیات با ارزش و مفید، در حرفه خود مشغول به تحصیل هستند و انتظار دارند با آنها به طور صحیح برخورد شود و شأن آنها به عنوان یک دانشجو حفظ گردد.

«بعضی پرسنل ما رو درک نمی کنند. تو کارآموزی ها واقعا خسته میشیم. ما هم انسان هستیم و نیاز به استراحت داریم. اگر یک لحظه تو استیشن بنشینیم، زود می گویند: دانشجوها بروند و فلان کار رو انجام دهند. دانشجو ها بیکار نباشند. خودشون همه اش می نشینند بعد انتظار دارند ما دائم توی بخش راه برویم و کار کنیم.» (دانشجوی پرستاری، آقا، ترم 7)

2-2.           کم توجهی

اهمیت قائل شدن نسبت به درخواست های دانشجویان، به معنی رعایت احترام برای آنها و توجه به مسائل و خواسته های آنهاست. دانشجویان انتظار دارند مسئولین در دانشکده ها و بیمارستان ها به خواسته های آنها توجه نموده و در حد امکان نیازهای آنها را برطرف نمایند.

«چند وقت پیش ما برای یکی از درس هامون که واحد عملی کارآموزی داشت به مسئولین مراجعه کردیم. در حد چند دقیقه به ما وقت دادند. یک چیزی گفتند که فقط جواب ما رو داده باشند. اما حتی به حرف ما اهمیت ندادند و هیچ تغییری حاصل نشد.» (دانشجوی بهداشت، خانم، ترم 6)

2-3.           تبعیض

در طول کارآموزی ها با توجه به ماهیت اقدامات و مهارت های عملی و نیاز دانشجویان دختر و پسر به آموزش تمام پروسیجرها، داشتن نگاه عادلانه به افراد و توجه به نیازهای یادگیری تمامی دانشجویان، بسیار اهمیت داشته و در ایجاد انگیزه یادگیری برای دانشجویان موثر است.

«مربی ها همیشه تبعیض قائل میشوند. همیشه به پسرها بیشتر نمره می دهند. کارهای مهم رو به اونها می دهند که انجام دهند، کارهای بی اهمیت و کوچیک رو به دخترها می دهند. فکر می کنند پسرها کارشون بهتره. تبعیض قائل می شوند.» (دانشجوی هوشبری، خانم، ترم 5)

2-4.           بی اخلاقی حرفه ای

رعایت اصول اخلاق حرفه ای هم در کلاس های تئوری و هم کلاس های عملی و کارآموزی از طرف اساتید نشانه احترام به حرفه و نیز احترام به دانشجویان است. تشکیل منظم جلسات آموزشی و اطلاع رسانی قبلی در خصوص عدم تشکیل جلسات آموزشی، از نظر دانشجویان نکته بسیار مهمی است.

«این همه راه می آییم بیمارستان، تازه بعد از یک ساعت می گویند استاد نمی آید. خوب روز قبلش اطلاع بدهند. صبح زود مجبور می شویم از خواب بیدار شویم و با سختی بیاییم بیمارستان. تازه کارآموزی هم تشکیل نشه.» (دانشجوی پرستاری، خانم، ترم 4)

3-     تناقضات علمی

واحدهای کارآموزی نیز همانند دروس تئوری باید حاوی نکات مفید آموزشی بوده و بهترین و جدیدترین موضوعات و پروسیجرهای مرتبط با حرفه به دانشجویان آموزش داده شود. مسائلی نظیر فاصله آموزش ها با دانش روز، عدم پوشش محوای درسی و کمبود منابع به عنوان موارد غیر اخلاقی در کارآموزی ها از دیدگاه دانشجویان مطرح شده است.

3-1.           فاصله آموزش ها با دانش روز

دانشجویان انتظار دارند جدیدترین متدهای آموزشی و درمان ها و مراقبت های مورد نیاز مددجویان به آنها آموزش شوند و در واقع آنها تمایل دارند مراقبت و درمان مبتنی بر شواهد را بر بالین بیمار بیاموزند و به کار گیرند.

«متاسفانه بعضی وقتها بعضی روش ها سنتی رو به ما یاد می دهند. استاد خودش اون روش درمانی رو می پسنده و روی اون تاکید می کنه، در حالیکه دانش روز و مقالات و منابع جدید چیز دیگه ای میگن. (دانشجوی پزشکی، آقا، ترم 7)

3-2.           عدم پوشش محتوای درس

تشکیل تمام جلسات آموزشی سبب می شود تمام محتوایی که برای هر درس تئوری و کارآموزی در نظر گرفته شده، پوشش داده شده و سرفصل های مصوب و مورد نیاز به دانشجویان آموزش داده شود. برخی دانشجویان از عدم پوشش محتوایی در بعضی از دروس کارآموزی شاکی هستند.

«بعضی درس ها به خصوص اونهایی که کارآموزی دارند اصلا از نظر محتوایی پوشش داده نمی شوند. بعضی کارها رو اصلا به ما آموزش نمی دهند یا جلسات کارآموزی مثلا به دلیل تعطیلی ها کمتر از حد استاندارد تشکیل میشه.» (دانشجوی پرستاری، آقا، ترم 6)

3-3.           کمبود منابع

وجود منابع آموزشی کافی و جدید در کتاب خانه های دانشکده ها و بیمارستان ها و در دسترس قرار دادن آنها برای دانشجویان، می تواند به یادگیری بهتر آنها کمک قابل توجهی نماید. به روز رسانی و تهیه منابع و کتب مورد نیاز از خواسته های دانشجویانبوده و توجه به این نیاز ضروری است.

«بعضی کتاب ها یا توی کتابخونه نیست یا کم هستش. دو سه تا دانشجو که کتاب رو امانت بردن دیگه برای بقیه نیست. یا بعضی کتابها تو کتابخونه بیمارستان خیلی قدیمی هستند. چند چاپ بعدش هم توی بازار اومده، ولی تو کتابخونه نسخه قدیمیش موجوده.» (دانشجوی پزشکی، خانم، ترم 8)

بحث

نتیجه گیری

 بحث

مهدوی:

در مطالعه صادقي و اشك تراب كه مشكلات اخلاقي مشاهده شده توسط دانشجويان پرستاري در سال 1389 بررسي شده است، دانشجويان بيان كردند كه بيش تر از همه با ارتباط نامناسب بين پزشكان، پرستاران و بيماران مواجه بودند

.( ( 19 دانشجويان شركت كننده در مطالعه صادقی و اشک تراب (1390) بيان كردند كه مشكلات اخلاقي كه اكثراً با آن ها مواجه بوده اند، بدرفتاري پزشكان و پرستاران با بيماران بوده است. اين يافته مشابه يافت ه هاي مطالعه انجام شده در خصوص مواجهه پرستاران و دانشجويان پرستاري با مشكلات اخلاقي است. (پارك و كامرون، 2003 م.) اين يافته نشان مي دهد كه كيفيت خدمات ارائه شده از سوي پزشكان و پرستاران، تحت تأثير عوامل متعددي است نظير نسبت بالاي تعداد بيمار به پرستار، درك نادرست پزشكان و پرستاران از اهميت خدمات مراقبتي و كيفيت آن ها، منابع ناكافي و توزيع ناعادلانه آن ها. رفع كردن چنين مشكلاتي به قوانين سازماني و راهكارهاي ملي جامعي نيازمند است و اين عوامل را نم يتوان فقط با تغيير در نحوه رفتار پزشكان و پرستاران برطرف كرد؛ البته مطالعات بسياري از اين نظريه حمايت كرده اند كه آموزش اخلاق در دوران دانشجويي و ادامه آن به صورت آموزش مداوم، نقش مهمي را در كسب مهارت ها براي كنارآمدن با مشكلات اخلاقي، داشتن نقش فعال در فرايند تصميم گيري و كسب هويت حرفه اي ايفا مي كند. دانشجويان شرك تكننده در مطالعه صادقی و اشک تراب بيان كردند كه ارتباط نامناسب بين پزشكان، پرستاران و بيماران در اغلب مشكلات اخلاقي مطرح شده وجود دارد كه مي تواند منجر به ناديده گرفتن حقوق بيماران شود.

صادقی:

مطالعات قبلي در همين موضوع نتايج مشابهي را با منظر برقراري ارتباط نامناسب گزارش كردند. (لونسون و در « دين محمدي » همكاران، 2005 م. و برگر و همكاران، 2002 م.) در پژوهشي كه توسط 86 درصد از پرستاران در برقراري / سال 1382 انجام شد نتيجه نشان داد كه 7 49درصد آنان در دادن دارو به بيماران عمل كرد نامطلوب / ارتباط با بيماران و 6 و « تميزي » داشته اند. (دين محمدي، 1382 ش.) در پژوهش ديگري كه توسط همكاران در سال 1384 ش در بخش هاي روا نپزشكي بيمارستان هاي منتخب شهر تهران انجام شد مشخص گرديد كه فقط 25 درصد از پرستاران حقوق بيماران را در حد مطلوب رعايت مي كنند. (تميزي و همكاران، 1384 ش.) يافته ديگر اين مطالعه كه مشاركت كنندگان بيان داشتند به اين نكته اشاره مي كند كه پزشكان و پرستاران نسبت به خواست هها و تقاضاهاي بيمار بي توجهي مي كنند.

صادقی: جولايي و همكاران در مطالعه اي مروري تحت عنوان  كدهاي اخلاق پرستاري در ايران: گزارش بخشي از يك مطالعه اقدام پژوهي به اين نتيجه رسيدند  كه وجود كدهاي اخلاقي نظير احترام به بيمار، آموزش به بيمار، تعهد به صداقت و ارتقاي كيفيت مراقبت از بيمار می تواند به عنوان منبع اوليه اي براي ارزيابي وضعيت موجود عمل كرد اخلاقي محسوب شود. آن ها همچنين عنوان مي كنند كه يك پرستار حرفه اي موظف است كه با بيمار و خانواده وي با احترام رفتار كند و حقوق آنان را در فعاليت هاي خود مد نظر قرار دهد. (جولايي و همكاران، 1389 ش.)

توجه به اصول و كدهاي اخلاقي در پرستاري از بيماران مي تواند پرستاران را در هنگام مواجه شدن با مشكلات اخلاقي حمايت كند و همچنين آن ها را تشويق كند كه به شناسايي بسياري از موقعيت هاي مبهم اخلاقي بپردازند و در نهايت نيز

خطرات احتمالي را به حداقل برسانند. (صادقي، 1384 ش.)

در مطالعه صادقی و اشک تراب 1390، دانشجويان مطرح كردند اطلاعات كافي و درست به بيماران ارائه نمي شود. پژوهش هاي انجام شده بر اين موضوع تأكيد دارند كه عموماً پزشكان و پرستاران براين باورند كه آن ها به بهترين نحو می توانند از

جانب بيماران دست به انتخاب بزنند و از اين رو به جاي آن ها وارد عمل شوند و

ضرورتي براي توضيح به بيمار و جويا شدن نظرات وي احساس نم يكنند. (آوينن

و همكاران، 2004 م.، ديويس و همكاران، 2002 م

صادقی و اشک تراب در سال1390 مطالعه ای با ﻫﺪف ﺗﻌﻴﻴﻦ و ﺷﻨﺎﺳﺎﻳﻲ ﻣﺸﻜﻼت  اﺧﻼﻗﻲ ﻣﺸﺎﻫﺪه ﺷﺪه ﺗﻮﺳﻂ داﻧﺸﺠﻮﻳﺎن در ﻛﺎر   ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ ﺷﺎن انجام دادند. داﻧﺸﺠﻮﻳﺎن  ﮔﺰارش دادﻧﺪ ﻛﻪ ﺑﺎ ﺑﺮﺧﻲ از ﺑﻴﻤﺎران از ﺳﻮي ﭘﺮﺳﺘﺎران و ﭘﺰﺷﻜﺎن ﺑﺪرﻓﺘﺎري ﻣﻲ  ﺷﻮد. ارﺗﺒﺎط ﻧﺎﻣﻨﺎﺳﺐ ﺑﺎ ﺑﻴﻤﺎران وﺟﻮد دارد؛ ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎران  ﺑﻲ ﺗﻮﺟﻬﻲ ﻣﻲ ﺷﻮد  و ﺑﻪ آن ﻫﺎ  اﻃﻼﻋﺎت درﺳﺘﻲ داده ﻧﻤﻲ ﺷﻮد. محققین معتقدند رﻓﺘﺎرﻫﺎي ﻏﻴﺮاﺧﻼﻗﻲ ﺗﻴﻢ درﻣﺎن ﺑﻪ ﺑﺮوز ﻣﺸﻜﻼت اﺧﻼﻗﻲ ﻛﻤﻚ ﻣﻲ ﻛﻨﺪ و ﺑﺮاي اﻳﻦ ﻛﻪ ﭘﺮﺳﺘﺎران ﻧﻘﺶ ﻫﺎي ﺣﺮﻓﻪ اي و اﺧﻼﻗﻲ ﺧﻮد را ﺑﻪ ﻣﻨﻈﻮر تاﻣﻴﻦ ﻣﺮاﻗﺒﺖ اﻳﻤﻦ و اﺧﻼﻗﻲ اﻳﻔﺎ ﻛﻨﻨﺪ ﻧﻴﺎز ﺑﻪ ﮔﺬراﻧﺪن  دوره ﻫﺎي آﻣﻮزﺷﻲ در ﺣﻴﻦ ﺗﺤﺼﻴﻞ و دوره ﻫﺎي آﻣﻮزﺷﻲ ﻣﺪاوم ﺑﺮاي ﺷﺎﻏﻼن ﭘﺮﺳﺘﺎري اﺳﺖ.

Amanda Henderson, Scott Tyler. Facilitating learning in clinical practice: Evaluation of a trial of a supervisor of clinical education role. Nurse Education in Practice 11 (2011) 288-292.

S Abedini, S Abedini, T Aghamolaei, AJomehzadeh, A Kamjoo.Clinical Education Problems: the Viewpoints of Nursing and Midwifery Students in Hormozgan University of Medical Sciences.Hormozgan Medical Journal.Volume 12, Issue 4 (1-2009).

J. Sinclair, E. Papps, B. Marshall. Nursing students' experiences of ethical issues in clinical practice: A New Zealand study. Nurse Education in Practice 17 (2016) 1-7.

Insaf A. Shabana,*, Wejdan A. Khaterb, Laila M. Akhu-Zaheya.Undergraduate nursing students’ stress sources and coping behaviours during their initial period of clinical training: A Jordanian perspective.Nurse Education in Practice 12 (2012) 204-209.

RoghaiyehSadeghi, TaherehAshktorab. Ethical Problems Observed by Nurse Students: Qualification Approach.vol 15 num14.2011.pp:43-62.Medical Ethics Journal

Nancy Sturman, Rebecca Farley & Warren Jennings.Exploring Medical Student Experiencesof Ethical Issues and Professionalismin Australian General Practice.PBLH, Vol 2, Issue 2 (July 2014).88-95.)

NazilaNikravan Fard,1Fariba Asghari1 &AzimMirzazadeh.Ethical issues confronted by medical students duringclinical rotations.Medical Education 2010: 44: 723–730.

Mari Tsuruwaka.Crucial ethical problem for Japanese nursing studentsat clinical settings.2015.Journal of Nursing Education and Practice. Vol. 5, No. 12.17-24

Mei-Yu Yeh,Shu-Mei Wu&Hui-LianChe.Cultural and hierarchical influences: ethical issues

faced by Taiwanese nursing students.MEDICAL EDUCATION 2010; 44: 475–484.

Leila Afshar1, SoodabehJoolaee*21, Khorshid Vaskouei3, Alireza Bagheri4.Nursing ethics priorities from nurses aspects: a national study. Iranian Journal of Medical Ethics and History of Medicine. 2013; 6 (3) :54-63

S C Rennie, J R Rudland.Differences in medical students’ attitudes to academicmisconduct and reported behaviour across the years—aquestionnaire study.Journal of Medical Ethics.2003 29: 97-102.